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保险公司理赔情况大起底!(内附真实案例)

2019-01-22
转载:Dr大萌萌 公众号


买保险这件事,说简单了就2点

一是买(投保),二是赔(理赔)

关于投保的问题我们说过了很多,比如健康告知,比如如何判断一款好的产品,比如如何选到合适的产品等等等,而这些都只有一个目的,那就是一旦出事,能够顺利拿到合适的理赔!这里有2个关键词,顺利还有合适顺利代表能到钱,合适代表能拿到多少钱?

 

很多人对在线保险的顾虑在于理赔时靠不靠谱,因为看得见的分支机构少,因为找不到代理人可以依靠……有这些顾虑,主要还是因为大家对于理赔的流程以及规则都是懵的,感受到的只有结果,就是保险公司给了钱,或保险公司拒绝给钱,很少有人会去关注过程,也就是保险公司是怎么给钱的,为什么有些给有些不给?

 

所以,今天就来聊聊一旦发生理赔时,应该怎么做?

 

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理赔的流程以及要求,在每一份产品合同中都有明确规定,有心是可以去细看合同条款。

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常规的理赔流程是:


发生保险事故→通知保险公司→递交资料进行理赔金申请→保险公司进行资料核实→通过审核后,领取赔偿款

 

如果对条款的内容能够有一个清晰的理解,理赔时基本可以靠自助完成。对于标准件,普通类的理赔时长一般在10天以内,重大类的一般在1个月以内。这笔钱是会直接打到被保险人的银行账号内。对于非标准件,时间会延长,保险公司会针对投保人以及被保险人的各种情况进行深入的调查以及核实,最后再做出判断。这个时候的非标准件,其实就到了理赔纠纷的边缘了。

 

问题可能就在于,大家对于条款的理解可能并不透彻,又或者并不确定是否为标准件,总觉得过于被动,能不能拿到钱好像全靠保险公司心情。接下来,直接还原一起蜗牛协助过的重大疾病理赔案例,和一些理赔注意事项,给大家做一个分享。

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购买重疾险1年,拿到20万理赔款

 

2018年5月13日,客户小A确诊主动脉夹层伴心包腔内少量积血,升主动脉及主动脉窦部瘤样增宽,并下病危通知书,需立即开胸手术治疗。

 

在此之前,小A于2017年8月购买了一份20万保额的重疾险---和X健X的健康之X。保单生效日期是2017年8月29日。

 

小A在拿到确诊单后第一时间联系了蜗牛,经蜗牛专家初步判断,小A投保前曾做过婚检,只查出尿酸有点高,此次主动脉夹层为首次确诊,无家族心脏病史,手术需要更换一段主动脉以及换一个瓣膜,根据条款所列疾病要求,手术需要开胸达到了重疾的理赔标准的,建议马上报案。


 对此,小A的整个理赔流程为:

 

2018.5.15 客户通过保险公司客户热线报案。

2018.5.16 保险公司的审核员联系客户准备资料,并把资料原件快递到保险公司

2018.5.16 客户将确诊的三张资料发给理赔专员,但被告知需要完整病历

2018.5.21 完整病历出来后,再次发给理赔专员确认

2018.5.22 将有所有资料复印件寄出

2018.5.23 保险公司收件

2018.5.24 再次确认是否有相关病史和承保前的体检情况

2018.5.25 要求客户提供全套的住院病历,包括入院记录、手术记录单,并附带填写一份《重大疾病理赔询问卷》

2018.5.29 因地区差异,客户提供的全套病历并不齐全,保险公司进行再次确认

2018.6.12 理赔款到账

 

可以看到,从5月15-6月12日,耗时29天,拿到了20万的理赔金,健康之X的特点是第二年保额翻倍,但小A的情况属于过了观察期的第一年出险,因此只赔基本保额。

 

综合来看,小A的理赔过程还算顺利了,其中因为资料准备的不够齐全有所耽搁,这期间蜗牛全程协助小A处理准备资料过程中的疑问并协助和保险公司进行沟通并跟进审核进度,当然最重要的是客户有及时报案且符合理赔条件,没有任何隐瞒或免责的情况。

 

从这个案件我们也可以了解到几个关键点: 


1.  判断是否在保障责任范围内,同时报案要及时


一旦需要出事,先得搞清楚自己买的保险赔不赔,很多人买了重疾去报销医疗费,或者买了理财要保险公司赔付重疾,都是完全不知道自己买的是什么,保险公司理赔纠纷的2个最重要的原因之一就是压根不在赔付责任范围内客户来索赔,那拒赔是必然的,我们不应该浪费这种时间,新闻上有很多等待期内出险或者买错了保险索赔然后被记者渲染批判保险公司不赔钱,纯粹是记者无知的表现。所以,先找专业的人去咨询自己买的保险到底赔不赔这个,达到什么情况才能赔,判断是否需要去报案。

 

如果已经判定是保险公司的赔付范围,那么要立即通知保险公司,而且是主动联系保险公司哦,千万不要想着会有保险公司主动来联系你,这个通知是打保险公司的官方客服电话,或是通过微信等在线方式,报案以后,保险公司的理赔人员会告诉你该准备什么材料,尽快备齐。


所以,为了保证时效性,家庭的保单最好家人之间可以共享,并且做好相关的保单管理,比如保险类型,保险公司名称,保额,还有保险公司客服电话等等。万一自己不便报案也可以由家人来进行。


PS. 在后台回复“保单管理”可以获得蜗牛定制的家庭保单管理模板哦。

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 2.   索赔材料一定要属实,且尽快按要求准备齐全


重疾险理赔的资料包括:

1)保单复印件

2)被保险人身份证、银行卡复印件

3)医院住院病历(入院记录,病理检查报告,影像学检查报告单等)

4)理赔申请书,材料交接表,客户信息登记表

Ps.不同公司对材料的要求会有不同。


资料提交之后就是等待保险公司的调查和确认。首先是需要调查合同是否有效,是否在保障期限内,是否属于保障责任;其次是进入核赔,也就是对提交的理赔资料进行调查,审核,确定赔偿金额等,这期间会有不定期的双方沟通询问。

 

会有2种结果,符合情况,赔;不符合情况,不赔。不赔会出具具体的拒赔说明书。不赔一般是有两种情况的,一是保险公司有确凿证据证明绝对不能赔付,另外一种是保险公司觉得有重大嫌疑或者条款有模棱两可解释的空间,但是由于监管要求30天之内必须给出赔与不赔的答复,所以先给一个拒赔涵用作拖延时间。

 

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如果确实自己在买保险时没有做健康告知,保险公司也出具了拒赔通知书,这个时候我们要降低自己的预期了,因为这个时候理不在客户这边,如果没做健康告知的病跟出险的病完全没有关系,我们可以去尝试投诉或者起诉,输赢都有可能性,这个要看当时监管和法律环境对不诚信行为的指向性;如果没有做健康告知的病和出险的病强相关,那基本就放弃吧,除非你能撬动全国媒体批判保险公司,否则翻盘的可能性太小了。

 

如果买的时候正常告知了,保险公司也承保了,这个时候还收到拒赔通知书,那么有可能遇到了解释模糊或者保险公司内部考核赔付kpi限制赔付的时候了,这个时候不要怕,果断的投诉监管或者起诉,都是可以解决问题的。

 

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所以,即便是收到拒赔通知书,我们也要分情况看下一步到底怎么处理,只有自己坦坦荡荡,我们才能确保公理是站在我们这边的。

 

所以,如果是健康险,投保前的健康告知就尤为重要,一旦材料不充分或是有涂改伪造什么的,保险公司都会进入深入调查,调查的方式那是连警察都不得不服的,最近TVB有部保险调查的电视剧,有兴趣可以去感受下。

 

Ps.对于2年内出险的案例,保险公司也会【更加】【格外】的留意,毕竟逆选择的风险更高,但是不代表2年以后就不查了,越靠近买保险的时候,查的越严。但这只是现在,因为过去再往前二三十年好多医疗记录没有了查不到,但是现在的医疗记录可是全部记录在案,保险公司很容易调查出一人的病史,也就是说越往后,越难逃。

 

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3.   理赔是否顺利跟公司大小,是否有代理人,是否是线上产品都没有关系


理赔看的是合同条款,条款那是有法律效率的,只要符合条款,就一定会赔你钱。


而且所谓的大公司也不见得服务就一定好,大公司的分支机构是很多,但大多分支机构是没有理赔权限的,所有的理赔案件都是要报备到总部(有些是省级分公司),才能得到处理。全国也就一个总部或者全省也就一个分公司,这个过程也不见得会快。

 

不管是线上买的还是代理人那里还是说电话里买的保险啊,都只是其中一种销售渠道,本质上都是一样的。不管你买的是线上还是线下,处理理赔都是同一套流程,同一批人,不会因为渠道的不同而有所区别。


至于销售人员跟你承诺说:以后出事找我,理赔包在我身上。这种话还是听听就算了,向来销售跟理赔不是一条线,大家各有各的kpi考核标准,而且销售人员跟保险公司只是代理销售关系,连全职员工都算不上,又怎么帮你去争取呢?我们看到的相关新闻也太多了。

 

该赔的,保险公司逃不了,觉得不该赔的,就算你闹去法院了也是不会赔,当然,你把事情闹大了偶尔也会有通融赔付,但能闹成功的毕竟是少数。保险公司的理赔其实很简单,就是按照条款;如果一旦有模棱两可的地方,那么不论是投诉还是起诉,监管会按照有利于消费者的情况去解释;但是,如果消费者有明显未如实告知健康情况的证据,那消费者也占不到什么便宜的。毕竟,保险法保护的是保险当事人双方,我们不能存在侥幸心理。

 

所以,大家还是应该把心思花在如何避免出现理赔黑点上,毕竟,买错了保险只是赔多赔少的问题,健康告知做不好,那可就是赔与不赔的问题了。大家买保险都想顺顺利利理赔,我们一定要把理赔纠纷的小火苗掐死在买保险前哦~~


 • END • 

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