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从拒赔到获赔,他们都经历了什么?

2019-11-15
原创

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大家对保险最大的不信任还是在于理赔。不然,坊间也不会有“这不赔那不赔”的传说。

 

因此,今天给大家带来三个真实的理赔案例,希望通过它们,让大家对理赔过程有更深的了解。


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案例1:因为“责任免除”,差点被拒

 

事件回顾

 

2018年7月27日,戴先生在蜗牛平台为宝宝购买了产品“平安开心天使幼儿卡B款”,这是一款1年期的少儿综合险,覆盖意外和疾病保障,无需健康告知。

 

2019年5月25日,宝宝被诊断“右侧嵌顿性腹股沟斜疝”,入上海市儿童医院就诊治疗,治愈出院。


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2019年6月11日,戴先生向保险公司报案,并提交理赔资料。

 

2019年7月1日,保险公司审核后,以宝宝的疾病为先天性因素所致,属于免责范围不予理赔,并退回理赔资料。戴先生收到理赔核定后,立即向蜗牛申请理赔协助

 

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理赔人员了解后发现,理赔的关键在于:宝宝被诊断的“右侧嵌顿性腹股沟斜疝”,是否属于该产品条款免责的——遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常。

 

对此,理赔人员深入研究《国际疾病编码ICD-10》得知,“右侧嵌顿性腹股沟斜疝”属于消化系统疾病,未归类于先天性畸形疾病,属先天性因素所致,但不属于免责条款中的约定的先天性畸形疾病,并建议戴先生采取适当的维权争取。

 

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2019年7月8日,戴先生和保险公司再次协商沟通后,保险公司认可“右侧嵌顿性腹股沟斜疝”在产品的理赔范围之内,同意就相关住院费用进行理赔报销。

 

2019年7月10日,戴先生收到保险公司理赔打款5775.1元。


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理赔小结

 

戴先生从6月11日提交理赔申请到7月10日拿到理赔金,耗时接近1个月。

 

这个过程或许不像想象的那么顺利,而且还颇有一番波折。

 

但理赔快不快,顺不顺利真的和公司大小没关系,主要还是看是否被判定为符合合同条款。

 

如果是符合的,该赔还是赔,如果不符合,大公司也同样拒赔无疑。


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案例2:10年高血压病史,百万医疗险成功获赔

 

事件回顾

 

2018年9月29日 客户在蜗牛平台为陈先生购买了“安联臻爱医疗险(2018版)”百万医疗险,并告知有高血压病史,至今无理赔记录。

 

2019年5月6日 陈先生因病手术入院,出院不久后,22日再次因病治疗,至复旦大学附属华山医院就诊,出院诊断为“急性胆管炎”。


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2019年7月25日 陈先生提交理赔资料申请,保司以不符合健康告知(10年高血压病史)不予赔付,要求客户退保。随后,陈先生向蜗牛理赔人员申请协助

 

此次理赔争论的焦点在于:陈某有10年高血压病史,是否符合健告的“确诊高血压病>=5年,且目前日常服用降压药种类达到2种或以上”。

 

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理赔人员分析后认为,二者是并列条件,意味着询问的是“是否同时存在”。虽然陈某有10年高血压病史,超过了询问中问及的5年,但查阅陈某的病历和药物清单、投保前的门诊病历发现,陈某日常只服用单一药物“缬沙坦”降压,种类未达到询问中问及的“2种或以上”。

 

蜗牛人员与保司沟通确认,陈先生不存在不如实告知而需要退保的情况,随后保司重启理赔程序。

 

2019年7月26日,客户收到理赔款。


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理赔小结

 

从这个案例可知,投保前如实告知有多重要。如果陈某确实不符合健康告知要求,那么就会被拒赔并退保,即使蜗牛再专业,即使承保公司是宇宙500强,也没有成功理赔的可能。

 

在条款面前,保险公司无大小。

 

那么,我们该如何告知?


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记住一个重要原则:有问就答,不问不答。

 

我国大陆实行“有限告知”,也就是问什么答什么,没问到的无需告知。无论是门诊还是住院,只要健康告知问到,都需要如实告知,怎么问就怎么答。如果需要人工核保的话,还要尽可能提供详细的检查、复查和治疗病历,方便保险公司做出合理判断。

 

案例3:因职业不符,差点被意外险拒赔

 

事件回顾

 

2018 年8 月4 日 小贺在蜗牛平台投保“安意保综合意外保障计划”。涉及保险责任:伤残保险金,保额50 万。该产品无健康告知,被保人至今无理赔记录。

 

2018年10 月28 日  当日22 点左右,小贺不慎摔伤,于南方医科大学南海医院就诊,好转出院。司法评定为八级伤残。

 

2019 年6 月24 日 小贺向保司报案,一周后提交理赔资料。


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2019 年7 月13 日 保司致电告知被保人职业不属于承保范围(承保1-3 类职业)。暂未出具拒赔通知书。

 

2019 年7 月15 日 小贺向蜗牛申请理赔协助。蜗牛理赔人员根据小贺提供的工厂作业视频,及口述,确认小贺的工作主要是画图和监工,属于保单职业承保范围内。再者,被保人此次事故跟工作无直接关系。经分析得初步结论:被保人实际职业应属承保范围。


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2019 年7 月16 日 蜗牛理赔人员与保司沟通反馈被保人情况,并要求保司若无其他问题,希望尽快结案。期间保司曾与小贺沟通、协商、确认调查时间。

 

2019 年7 月30 日 蜗牛再次与保司联系,确认此案于23 日结案,结案金额150000 元。

 

2019 年7 月31 日 小贺反馈收到理赔款150000 元。


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理赔小结

 

在投保意外险的时候,应该谨慎选择职业,尽量选择贴近日常工作类型的职业,避免因为职业与实际工作内容不符,被保险公司拒赔。对于职业是4-6 类,甚至是0 类职业的客户,应该慎重选择意外险。

 

只有事故在保障范围内,才可以争取。保监会和保险公司都是按合同规定的条款办事,而不是靠投诉或者闹事,就能够解决的。


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总结

 

通过以上三个案例,不难发现:理赔服务的重要性。

 

任何需要理赔协助的申请,蜗牛都会从专业的角度,研究产品条款并客观地分析拒赔原因,找出合适的解决办法,尽全力帮大家争取应得的利益。

 

不止理赔,蜗牛提供的是投保前—投保中—投保后的全链条服务。


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大家日常对保险的困惑,或碰到的困难,都可以找蜗牛协助。比如对产品不熟悉,可以在蜗牛专业人士的指导下投保,在投保前扼杀可能导致拒赔的风险,才能让保险在关键时候发挥作用。



END



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