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保险公司理赔情况大起底!

2019-11-15
原创

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买保险这件事,其实说白了就是两点,一是买(投保),二是赔(理赔)。

 

关于投保的问题我们为大家科普过很多,比如怎样做好健康告知,比如怎样判断一款产品的好坏,比如怎样选到合适的产品等等。所有的这些努力最终目的都只有一个,那就是出事后我们要能顺利地拿到一笔合理的理赔。

 

很多人对线上保险的顾虑就在于后续的理赔,认为线上保险在线下的分支机构少,找不到代理人可以依靠……有这些顾虑,主要还是因为大家对理赔的流程和规则都不了解,保险公司是怎样赔偿的?为什么有些时候会赔、有些时候又不赔?这些问题很多人都说不清楚。所以,今天就来聊聊,当理赔发生时,作为消费者的我们应该怎么做?

 

一、理赔的流程

 

理赔的流程以及要求,在每一份产品合同中都有明确规定,细心的消费者可以在合同条款中找到。

 

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常规的理赔流程是:

 

发生保险事故→通知保险公司→递交资料进行理赔金申请→保险公司进行资料核实→通过审核后,领取赔偿款

 

如果对条款的内容有清晰的理解,理赔时基本可以自助完成。对于标准件,普通类的理赔时长一般在10天以内,重大理赔耗时一般在1个月以内。这笔钱会直接打到被保险人或受益人的银行账号内。对于非标准件,理赔的时间则会延长,保险公司会针对投保人以及被保险人的各种情况进行深入的调查以及核实,最后再做出判断。对于这样的非标准件来说,其实就已经到了理赔纠纷的边缘了。

 

但问题在于,大家对于条款的理解往往并不透彻,又或者不确定自己是不是标准件,总觉得在这个过程中非常被动,能不能拿到钱,好像全看保险公司的心情。接下来,我们为大家分享一起蜗牛协助过的重大疾病理赔案例,一起来看看理赔的具体流程和其中的一些注意事项。

 

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二、理赔案例过程还原

 

2018513日,客户小A确诊主动脉夹层伴心包腔内少量积血,升主动脉及主动脉窦部瘤样增宽,并下病危通知书,需立即开胸手术治疗。

 

在此之前,小A20178月购买了一份20万保额的重疾险---XX的健康之X。保单生效日期是2017829日。

 

A在拿到确诊单后第一时间联系了蜗牛,经蜗牛专家初步判断,小A投保前曾做过婚检,只查出尿酸有点高,此次主动脉夹层为首次确诊,无家族心脏病史,手术需要更换一段主动脉以及换一个瓣膜,根据条款所列疾病要求,手术需要开胸达到了重疾的理赔标准,建议马上报案。

 

对此,小A的整个理赔流程为:

 

2018.5.15 客户通过保险公司热线电话报案;

 

2018.5.16 保险公司的审核员联系客户准备资料,并把资料原件快递到保险公司;

 

2018.5.16 客户将确诊的三张资料发给理赔专员,但被告知需要完整病历;

 

2018.5.21 客户拿到完整病历后,再次发给理赔专员确认;

 

2018.5.22 将有所有资料原件寄出;

 

2018.5.23 保险公司收件;

 

2018.5.24 再次确认是否有相关病史和承保前的体检情况;

 

2018.5.25 要求客户提供全套的住院病历,包括入院记录、手术记录单,并附带填写一份《重大疾病理赔询问卷》;

 

2018.5.29 因地区差异,客户提供的全套病历并不齐全,保险公司进行再次确认;

 

2018.6.12 理赔款到账。

 

可以看到,客户从515-612日,耗时29天,拿到了20万的理赔金。这款产品健康之X的特点是第二年保额翻倍,但小A的情况属于过了观察期的第一年出险,因此只赔基本保额。

 

综合来看,小A的理赔过程还算顺利,其中因为资料准备不够齐全有所耽搁,这期间蜗牛全程协助小A处理准备资料过程中的疑问,并协助和保险公司进行沟通,跟进审核进度,当然,最重要的是客户进行了及时报案且符合理赔条件,没有任何隐瞒或免责的情况。

 

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三、案例全解析

 

从这个案件中,我们可以了解到几个关键点:

 

 判断是否在保障责任范围内

 

一旦不幸出事,首先要搞清楚的就是自己买的保险赔不赔。很多人买了重疾去报销医疗费,或者买了理财保险去找保险公司赔付重疾,都是对自己购买的保险完全不了解的表现。保险理赔纠纷最常见的情况之一,就是压根不在赔付责任范围内而客户却来索赔,那么拒赔就是必然的,我们不应为这种事情浪费时间。

 

社会新闻上经常出现许多等待期内出险、或者买错了保险索赔的案例,并被一些不负责任的媒体渲染为保险公司的过错。其实不然,保险本质上是一纸合同,如果索赔事项不在条款约定的保障责任内,那么当然是无法得到法律支持的。所以,如果无法判断是否能够获得理赔,可以先找专业人士咨询自己买的保险是否包含特定的保障责任,达到什么条件才能获赔,再判断是否需要去报案。

 

 报案一定要及时

 

如果已经判定是保险公司的赔付范围,那么要立即通知保险公司,也就是所谓的“报案”。请注意,我们必须主动联系保险公司,千万不要想着会有保险公司主动来联系你。我们可以通过保险公司的官方客服电话或微信等在线方式进行报案,报案以后,保险公司的理赔人员会告诉你该准备什么材料,尽快备齐。

 

所以,为了保证时效性,家庭内成员的保单最好在家人之间共享,并且平时就做好相关的保单管理,对保险类型、保险公司名称、保额、保险公司客服电话等信息要有一个基本的整理,万一自己不便报案,也可以由家人来进行。

 

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 索赔材料要属实,尽快按要求准备齐全

 

一般来说,重疾险理赔的资料包括:

 

1)保单复印件;

 

2)被保险人身份证、银行卡复印件;

 

3)医院住院病历(入院记录,病理检查报告,影像学检查报告单等);

 

4)理赔申请书,材料交接表,客户信息登记表等。

 

Ps:不同公司对材料的要求会有所不同。

 

按照理赔专员的要求提交相应资料后,接下来就是等待保险公司的调查和确认。保险公司首先会调查合同是否有效,是否在保障期限内,是否属于保障责任;其次进入核赔,也就是对提交的理赔资料进行调查、审核,确定赔偿金额等,这期间会有不定期的双方沟通询问。

 

核赔会有2种结果,符合理赔要求,则赔付保险金;不符合理赔要求,则不赔付保险金。如果保险公司不赔,会出具具体的拒赔说明书。不赔一般有两种情况,一是保险公司有确凿证据证明绝对不能赔付,另外一种是保险公司觉得有重大嫌疑或者条款有模棱两可解释的空间,但由于监管要求30天之内必须给出赔与不赔的答复,所以先给出拒赔涵以拖延理赔时间。

 

如果自己确实在买保险时没有做好健康告知,保险公司也出具了拒赔通知书,那么我们就要降低自己的预期了,因为此时理不在客户这边。如果未进行健康告知的疾病与出险疾病完全无关,那么我们可以尝试投诉或者起诉,输赢均有可能,这与当时监管和法律环境对不诚信行为的指向性有关;如果未进行健康告知的疾病与出险疾病强相关,那么基本获赔的可能性就非常小了。

 

如果购买保险时已正常告知,保险公司也已正常承保,而此时还收到拒赔通知书,那么有可能遇到了条款解释模糊的情况,或者是保险公司因内部考核赔付kpi而限制赔付的情况。这种情况我们无需担心,果断投诉监管或者起诉,基本都可以顺利解决问题。

 

所以,即便是收到拒赔通知书,我们也要分情况看下一步到底如何处理,只有自己坦坦荡荡,我们才能确保公理是站在我们这边的。

 

总之,对于健康险来说,投保前的健康告知是重中之重,一旦材料不充分或是有涂改、伪造等,保险公司都会进入深入调查,而保险公司的调查深度恐怕连警察都不得不服,千万不要想着钻保险公司的空子。

 

ps:对于2年内出险的案例,保险公司也会【更加】【格外】地留意,毕竟逆选择的风险更高,出险离购买保险的时间越短,保险公司会查得越严格,当然这不代表2年后的出险保险公司就不会调查。在过去,二三十年前的很多医疗记录都无法查到,但如今的医疗记录体系非常完善,保险公司很容易调查出一个人的病史,在未来,想要躲过保险公司的调查是几乎不可能的

 

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 理赔顺利与否,跟保险公司大小、是否有代理人、产品是线上还是线下均无关系

 

理赔看的是合同条款,条款拥有法律效力,只要符合条款,就一定能得到理赔。

 

1)理赔是否顺利与保险公司的大小无关。所谓的“大”保险公司,其实并不见得服务就一定好。大公司的分支机构确实较多,但大多数分支机构并没有理赔权限,所有的理赔案件都要报备到总部(有些是省级分公司),才能得到处理。保险公司在全国只有一个总部,或者在全省也就一个分公司,这个过程不见得会更快。

 

2)理赔是否顺利与是线上还是线下产品无关。不管是线上购买的保险,还是从线下代理人处购买的保险,亦或是通过电话购买的保险,其本质都是一样的,只不过销售渠道不同。不管你买的是线上还是线下产品,保险公司处理理赔都是同一套流程、同一批人员,不会因为渠道的不同而有所区别。

 

2)理赔是否顺利与是否有代理人无关。线下购买保险,一些保险业务员会向客户做出这样的承诺:“以后出事找我,理赔包在我身上。”事实上,消费者不能对此抱有过高的期望,保险公司的销售与理赔并不是一条线,销售与理赔各有各的kpi考核标准,业务员与保险公司也只是代理销售关系,甚至不算全职员工。在理赔时,业务员能起到的作用就是协助传递资料,寄希望于业务员替你争取理赔是不切实际的。

 

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四、总结

 

总之,合理应赔的情况,保险公司都是逃不了的;如果确实不该赔偿,那么就算你向法院起诉也不会得到支持。

 

保险公司的理赔其实很简单,就是以条款为准;如果有模棱两可的地方,那么不论是投诉还是起诉,监管会按照有利于消费者的情况去解释;但是,如果消费者有明显未如实告知健康情况的证据,那消费者也占不到什么便宜。毕竟,保险法保护的是保险当事人双方,我们不能存在侥幸心理。

 

所以,大家还是应该把心思花在如何避免出现理赔黑点上。毕竟,买错了保险只是赔多赔少的问题,健康告知做不好,那可就是赔与不赔的问题了。大家买保险都想顺顺利利理赔,切记一定要把理赔纠纷的小火苗掐死在买保险前。

 

—END—




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