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真实投保案例,教你看清健康告知背后的潜规则

2019-12-02
原创

买保险,说白了就是为了理赔。而对于健康险来说,能不能顺利理赔,95%的因素在于有没做好健康告知。

 

而对于健康告知,有些朋友无知无惧,结果屡屡在这上面犯致命的错误;有的人觉得这是保险公司为了拒赔埋下的坑;有的人知道健康告知重要,但实际操作起来还是一头雾水,觉得对于一般人来说太过复杂。

 

为了更好地解决大家的疑惑,我们为大家带来了这一篇干货+实操的文章,如果能坚持看到结尾,那么恭喜你,你很快就能轻松拿下“健康告知”这座大山。

 

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一、健康告知是什么?为什么会有健康告知?

 

健康告知是投保前的一个重要环节,是保险公司针对投保人身体健康情况所做的一个问卷调查,也可以说是对投保人的筛选,问卷的结果直接决定了保险公司是否承保,或者以什么条件来承保。如果条件符合要求,保险公司可以正常承保;如果条件不符合要求,那保险公司会视情况决定是加费、延期、除外还是直接拒保。

 

说白了,健康告知是为了保险公司为了防止发生骗保、带病投保行为而设置的一道门槛。

 

为什么保险公司要防止带病投保呢?显然,非健康人群患病风险和赔付的概率会更高,如果这部分人也能买这份保险,那保险公司就等于是做慈善白送钱了,保险公司是盈利机构,明摆着亏钱的买卖当然不会做。

 

另一方面,保险公司赔出去的钱实质上也是所有人交的保费,拿健康人的保费去赔给非健康体的人,本身就是极不公平的,所以,健康告知也是维护投保人公平保障的一种权益,非常有存在的必要。

 

重要的是,保险条款均有明文规定,如实告知是保险消费者的法定义务。一旦在理赔时查出事前有隐瞒告知,那么保险公司是有正当理由拒赔的,所有消费者都应重视这一点。

 

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二、哪些产品需要健康告知?在哪里告知?

 

一般来说,健康险(重疾+医疗),以及人寿险(定寿/终身寿)才需要健康告知,而且出险率越高的险种健康问卷越严格。各个险种的健康告知以严格程度排序是:医疗险>重疾险>寿险

 

如果是线上的保险,健康告知通常有3种情况:

 

 在线健康问卷问询

 

有一些产品只支持这种模式,直接粗暴,只要问卷里有一项不符合要求,那就没得商量,不能投保。

 

 智能核保

 

有些产品在在线问卷的基础上增加了智能核保,相对来说会更灵活一点,即使问卷里有一些健康项目不符合,也可以进入智能核保,具体询问疾病的状态。如果具体的疾病情况不严重,也有机会在线顺利投保,对于简单且不复杂的病患来说很有利。

 

 邮件核保/人工核保

 

如果健康情况比较复杂,健康问卷和智能核保都无法处理,那就需要走线下核保了。目前,线下核保比较常见的手段是邮件核保,邮件核保通常是“前置”的,也就是说在你正式投保前,需要拿到保险公司同意承保的邮件。一般来说,邮核需要有咨询人员或销售人员帮助客户联系并发送相关检查报告,这种告知方式操作空间更大,可以补充材料,可以尽量争取,在这方面蜗牛保险具有十足的经验,会为大家争取最好的核保结果。

 

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如果是线下的保险,那么一般只需要在投保单上进行勾选,最终签字确认即可。

 

如果投保中某项疾病或症状勾选为“是”,那么保险公司会介入核保,向你发出核保函,需要你进行下一步的操作,可能需要进行体检或提交检查报告等,之后会再出具一份核保结果函。如果你接受这个结果,就可以签字确认,然后交回保险公司,告知的内容和核保结果会在写入纸质合同中。

 

很多人因为没有做好健康告知而遭遇拒赔时,才开始提出各种理由来反驳,比如业务员没提醒、自己没看见等。事实上,这种理由是站不住脚的,保险的本质是合同条款,白纸黑字我们要仔细看好,自己的签名我们也要好好负起责任。如果已经进行了如实告知但被业务员故意忽略或篡改,那么切记要留下证据,保护好自己的合法权益。

 

三、健康告知到底应该怎么告?

 

上文为大家介绍了健康告知的重要性,但实操中怎样进行告知还是一件让人头大的事,需要告知的内容也是会涉及到方方面面,每家公司,每个产品都各有不同。常见的问题一般包括以下几类:

 

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不得不说,正确做好如实告知并不容易。一方面,目前消费者普遍缺乏告知常识,不知道什么要告知、什么不用告知,其实告知既不是无底限的无限告知、也不是你没想起来就可以不告知。另一方面,就连经验丰富的保险从业人员,也不敢保证能清楚地了解所有疾病的核保条件,也会遇到一些从未听过的罕见疾病,不知道会不会影响核保,这种情况需要咨询专业的核保人员来查询核保资料,而普通的消费者通常是不具有这个能力的。

 

我们以“超越宝宝”这款重疾险为示例,结合几个真实的案例,来看一看健康告知到底应该怎样做。“超越宝宝”的健康告知具体是这样的:

 

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 案例1

 

2岁男宝宝,投保超越宝宝重疾,但宝宝在201711月曾确诊血管瘤,医生建议择期手术,同年12月进行了血管瘤切除术,至今恢复良好,未有明显异常。

 

这种既往病史/住院史,需不需要告知呢?

 

在超越宝宝重疾这里,是不用告知,且能以标体承保的。

 

因为超越宝宝的5条健康告知中并未问及住院史且主要询问为1年内的过往症状,因此案例中这名2岁男宝宝的疾病情况严格来说并没有涉及健康告知,可以选择不告知。

 

但如果是健康告知里涉及12年内住院史或手术史的产品,在投保时就需要进行智能核保或人工核保,不过一般来说普通手术恢复良好的情况下影响不大。

 

总之,这个案例为我们揭示了健康告知中一个非常重要的原则:问到的才需要告知,没问到的可以不告知。

 

Ps. 在智能核保中,皮下血管瘤具体是以皮下肿瘤来告知。

 

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 案例2

 

2岁女宝宝,在2017年曾确诊急性支气管炎、病毒性脑炎及大脑发育不良等症状,但此后进行磁共振头颅平扫复查,各结果未见明显异常。宝宝于2018年因右腹股沟斜疝住院手术治疗,虽然遗失了病历资料,但术后检查资料彩超报告显示双侧腹股沟区未见异常,并提供出生至16个月的儿保手册,未见明显异常。

 

在本案例中,2017年的检查中曾确诊大脑发育不良,命中了健康告知第3条中的异常发育史2017年复查磁共振头颅平扫,以及2018年的右腹股沟斜疝书复查彩超报告,命中了健康告知第4条中的2年内的CT及其他检查项目。所以,为该宝宝投保是一定要进行健康告知的,而且最好是走人工核保通道。

 

确诊发育不良对小孩的投保影响是比较大的,重疾产品的健康告知通常都会问及,但是考虑到投保人能提供比较齐全的复查报告且状况正常稳定,可以获得更多争取空间,因此蜗牛医生根据客户情况进行了邮件核保,并最终以标准体承保。

 

这个案例为我们揭示了健康告知的第二条重要原则:问到的问题一定要如实告知。如果恢复情况良好(能提供详细的检查报告),如实告知后也有很大可能性不影响投保。此外,每家产品的健康告知宽严程度不同,一家保险公司通不过还可以尝试别家保险公司,遇到不确定的情况,不要贸然投保而留下不必要的拒保记录。

 

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四、结语

 

看完上面的案例,你是否对健康告知有了更直观、更透彻的理解了呢?其实,做好健康告知,还有一个更靠谱省事的办法,那就是寻求专业、有经验的咨询人员进行协助投保。

 

这种集医学和法律为一身的技术活,普通人想要摸清门道本身就不是一件轻松的事,所以,我们只需要知道健康告知的重要性即可,不妨将专业的事交给专业的人来办。

 

要知道,性价比较高的产品,保险公司往往承担的风险会更高,为了降低风险,健康告知也会更严格。虽然专业的核保一定程度上会增加灵活度,但无论如何,我们还是要趁着年轻、身体状况比较好,在保费比较低的时候投保,这才是最正确的保障策略。


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